至死方休-留在治疗中的病人

释放双眼,带上耳机,听听看~!

前言

对于Freud来说,成功分析的理想目标就是解决无意识的冲突,获得洞察力,增强自我,修改病态的防御机制,包容非理性的超我需求,并且修通病态移情。分析终止则基于是否令人满意的达到这些目标。

然而,有些病人是无法达到这些治疗目标的。其中包括有着严重的人格、精神病性、情绪、饮食、慢性创伤后应激和性别认同等障碍的人群。对于他们中的许多人来说,症状的持续,功能的受损,以及不能停止的药物,都意味着持续或者间歇治疗的必要性。

另一方面,有些病人在治疗上取得了显著效果,但仍在无限期的接受治疗。他们中的许多人都达到了终止分析的标准,但由于各种各样的原因保持治疗关系。其中包括:为解决的移情-反移情问题,回避分离,长期的压力(工作、人际关系、疾病),缺乏外部支持系统,以及持续的内心探索所带来的满足感。

虽然没有终止的分析可能与鄙人和分析师的病理动力学有关,但也有可能和非神经性的,现实因素有关。在某些情况下,无止境的治疗可能对病人更有好处。

1.

关于结束的讨论

首先,我想给这篇文章的标题下个定义:“留下来的病人”是指那些从未正式结束治疗的病人;也就是说,他们在一段不确定的时间内继续接受某种类型的治疗。他们的治疗基本上被定义为没有结束。

为了讨论没有结束的分析,我认为我们需要理解结束的含义(本文中,我指的是精神分析和精神分析导向的治疗)。Freud在他的论文《有止境和无止境的分析》(1937)中,阐述了有止境和无止境两个问题。他有些开玩笑的说“当分析师和病人不再见面进行分析时,分析就结束了” (Frank, 1999; Freud, 1937)。

Freud认为结束分析需要满足两个标准:一是患者症状明显消退;其次,是足够多被压抑的材料进入到意识中,从而“解释无法理解的事情”,并且病理过程将不会重复。因此,他的名言说道“本我在哪里,自我就在哪里” (Freud, 1932)。

Freud认为,成功的分析取决于早期创伤的影响,本能需求的强度以及自我的防御机制。他的结束分析的标准为传统精神分析定下了目标:解决无意识的冲突,获取洞察能力,加强自我,修正病态的防御机制,遏制非理性超我的需求并修通移情(Ellman, 1997; Firestein, 1974; Glover, 1955; Novick, 1982, 1997)。

以精神分析为导向的治疗都有着相似的目标, 尽管对结构性改变的预期程度可能没有那么大。

近来结束分析的标准也包括了改进客体关系,更大的自我凝聚能力以及自我分析对话的能力(Blanck & Blanck, 1988; Fairbairn, 1952; Gabbard, 2004; Kantrowitz, 1990; Kernberg, 1983; Kohut, 1971; Ogden, 1983)。症状的减轻,跟有效的社会功能,人际关系和自尊的改善,以及适当的情感调整都符合这些标准。

在我看来,结束治疗的概念来源于医疗模式。与有着躯体病症的患者一样,有心理症状或者行为障碍的患者也通过治疗得到康复,至少也要有显著的改善。作为受过医学训练的分析师,我们被教导在这种模式下工作。

然而,患有急性躯体疾病(如肺炎)的人,并不一定在疾病治愈后就终止和医生的关系:他们可能会出现其他的问题,或者是需要持续治疗的慢性疾病(如糖尿病)。同样,许多精神疾病要么是慢性的,要么有复发性,包括情绪、人格、饮食、创伤后精神应激等精神障碍。

在治疗这些精神障碍时,不仅无法达到结束的标准,而且往往需要无限期的药物维持和某种形式的治疗。这一类的病人会持续的或者间断的接受治疗。

另一方面,有些病人确实达到了结束治疗的标准,但却选择继续而不是结束治疗。造成这种情况的原因有很多,包括移情-反移情障碍,患者和分析师回避分离,生活环境或者压力造成的依赖以及患者或者治疗师以治疗活动替代参与现实生活。而这正是我想要进一步讨论的情况。

2.

移情-反移情

也许,最常见的导致治疗无法结束的动力学移情-反移情问题是将治疗师投射成了理想化的父母(Reich, 1950)。经历过早期父母丧失情节的患者不愿放弃对治疗师的依恋。

对于这些人来说,治疗关系是他们所知唯一的稳定、舒适、确认的关系。这些人经常体验色情性移情或者移情之爱。移情性的爱是特别黏人的,它比现实的爱更加强烈且更能满足自恋。

出于同样的原因,那些遭受了早年丧失的治疗师,或者那些由于疾病、衰老和不满意的恋爱关系而在发展中自恋受到伤害的治疗师,在反移情的爱面前都很脆弱。因此,他们也发现很难结束和病人的治疗关系。

此外,病人和治疗师之间的关系(分析师的爱),由互相关心、信任甚至爱的感觉构成,这进一步阻碍了治疗的结束(Glucksman, 2010; Shaw, 2003; Thompson, 1998)。

另外一种移情-反移情的困境是,病人将治疗师视为对手,他们之间的冲突和竞争随之发生。治疗成为了一个持续的战场,权力和控制的问题构成了双方参与者的主要竞争内容。

有时,治疗师无法放弃他们对那些有着受虐倾向、依赖性移情患者的拯救幻想。慢性负性移情还可能引发治疗师的内疚或者愤怒,他们固执的,徒劳的试图改变患者对自己的看法。

此外,相互强迫和追求完美的患者与治疗师的组合可能会不断地为不切实际、无法达到的治疗目标而奋斗。

遭受且未解决早年分离和丧失创伤的病人和治疗师可能会共谋,以回避治疗的结束。哀悼是结束过程中的一个必要组成部分,但这可能对于病人和治疗师来说都太过痛苦了。结束治疗引起的防御机制类似于我们的生存受到威胁时的防御反应,包括死亡、毁灭和被抛弃(Liegner, 1986)。

与通常不愉快的发生在生活中的分离或丧失不同(死亡、离婚),成功的结束治疗发生在双方满足的依恋关系中(Bergmann, 1997)。然而关系双方都被要求放弃它,与这种关系的正常预期恰恰相反。然而,如果患者能够哀悼,将治疗师内化,然后分离,那么他在结束治疗后能够独立自主生活的可能性就会更大(Loewald, 1962)。

3.

环境问题

有时,病人所处的生活环境不利于治疗的结束。慢性躯体疾病、经济困难以及缺乏社会支持和重要客体关系,都会促进其对治疗师的依赖。而后者,则出于同理心和同情,无限期的维持着治疗关系。

处理现实生活中的压力会掩盖真正的探索性工作,而这可能会成为一种阻力。另一方面,过度关注无意识动机和冲突则可能会阻碍患者和治疗师切实处理现实问题和进行决策。而这样,治疗过程就变成了对外部现实的抗拒(Ticho, 1972)。

事实上,无法结束的治疗可能源于对现实问题的过度介入或是对无意识活动的过度深入。

4.

其他原因

尽管如此,仍有一些患者满足了结束治疗的目标和条件,并有能力协商治疗的结束,但是他们更愿意无止境的继续治疗。

他们的原因可能各不相同,从希望更加全面的了解自己的无意识过程,以达到最佳的状态,到维持无法在治疗以外找到的,亲密而有意义的关系。

尽管在每个案例中都可能会有争论,认为对治疗师或患者来说,都存在某种形式的,对结束治疗的抗拒,但实际上,临床情况可能更加模棱两可和复杂。

5.

临床案例

36年前,由于对工作不满、婚姻受挫、缺乏自尊以及被不快乐感渗透了生活,35岁的护士D女士开始接受治疗。她从青春中期开始发胖,治疗开始时的体重为226磅(约100千克)。尽管她试过节食,吃过很多抑制食欲的东西,还参加过减肥中心的活动,但她还是没能减掉多少重量。

她是四个孩子的母亲(两儿两女)。她的婚姻虽然稳定,但在理性、情感和性方面都不尽如人意。她的父母尚在且有一个姐姐。

在治疗的最初阶段,她与治疗师形成了良好的工作联盟和积极的移情。她说她的母亲冷漠、挑剔、没有爱心。她的父亲很支持她,但只有在喝醉的时候才会对她表示爱意。

她的体重在15岁之前都很正常,而那一年全家搬到了另一个城市,在那里她感到孤独,还被班上的同学排挤。从那时起,她开始了以暴饮暴食来应对不快乐和被拒绝的行为模式。

她讨厌自己变得肥胖,认为自己的外表使她不招人喜欢,且低人一等,在性方面令人反感。她幻想着,如果她变瘦了,就会变得可爱和性感。

在第一年的治疗中,她揭露了一个幻想,如果她减肥了,她就会诱惑我;然而,我既没有鼓励也没有阻止她减肥。在接下来的两年治疗中,她减掉了60磅(约27千克),然后她决定结束治疗,因为她已经对自己减轻的体重感到满意和更加快乐。

但是接下来的梦揭示了她对于结束治疗的感受:“我看着我的心电图,心跳逐渐变慢了,我要了一个起搏器,但却够不到它,之后我的心脏停止了跳动。我死了”。根据她的联想,她得出了心脏起搏器代表着治疗的结论。她觉得如果没有治疗,和我与她持续的关系,她会在情感上死去。

在治疗的下一个阶段,她在自我表现的胖和瘦的成份上不断挣扎。她对我中立于她的体重问题表示很生气,但又很感激我接受了她本来的样子。

随着她40岁生日的临近,为了证明自己足够年轻且具有生育能力,她开始了怀孕的幻想。当她和丈夫同房时,她幻想是我让她怀孕。很明显,这是她加深对我的依恋的一种方式。甚至于,在她结束治疗后,这个婴儿会代替我继续给她我的爱和关心。

此外,她觉得她可以给婴儿那种,她未曾从母亲那里得到过的,爱和情感上的亲密。不出所料地,她怀孕了,但在理解了自己怀孕的无意识动机,并意识到在她这个生命阶段中,另一个孩子所代表的困难后,她做了流产。在流产之后,她经历了一段很长时间的悲痛,同时体重显著增加。

随后浮现出来的主题包括她的内疚和期待因为性感觉而带来的惩罚。她坐在父亲腿上性唤起的记忆,以及她在青春期晚期第一次意识到父母的性关系时被母亲谴责,都强化了俄狄浦斯情结的影响。

梦和幻想都揭示了她前俄狄浦斯期对母亲的爱和养育的渴望;这些都反映在了移情材料里,包括被我安慰和抚慰。

她逐渐接受了自己胖和瘦的自我意象,包括其中所代表的令人厌恶和毫无价值的感觉,或者是有吸引力的和有胜任能力的感觉。与此同时,她还进一步接受了精神护理方面的培训,这在一定程度上是出于对我的正向认同。

她又减了50磅(约22千克),尽管她对我的诱惑幻想更多的是围绕着拥抱和安慰,而不是性关系。暴饮暴食只是暂时缓解她的焦虑状态,食物和我一样,都是过渡性客体,为她提供情感上的慰藉和安全感。

随着治疗的进行,她变得不那么容易自我批评,更加自信和果断。在这种情况下,她开始再次考虑结束治疗。但是她坚持要和我保持联系,因为这有助于她感到被理解,协调她的内在自我,并且能够更好的胜任她的工作。

虽然我认为她是在回避分离,并继续将我作为过渡性客体,但我相信继续治疗比强迫她结束治疗对她更有益处。

我们同意每个月不定期见面。随着时间的推移,她的情色、理想化的移情变得不那么明显了,对我的看法也变得成更现实了。我们逐渐发展出了一种以互相尊重、信任和情感为特征的“特殊的友谊”或者“变革性的关系” (Cohen, 1994; Thompson, 1998)。

随着我们继续治疗工作,我的角色扩展到专业的同事和知己。

在接下来的几年里,她的父母都去世了,她的孩子离开了家,结了婚,生下了孙子。她的丈夫退休了,做了心脏搭桥手术,还得了前列腺癌,变得越来越依赖她。

尽管反复尝试节食,她的体重还是超过了250磅,患上了2型糖尿病。在这种情况下,她出现了临床抑郁症,需要药物治疗(氟西汀,每天20-40毫克;布宜安,每天150-300毫克)。

大约两年前,她退休了,把更多的时间花在了孙子、爱好和志愿工作上。大约一年前,因为身体问题,包括糖尿病、背痛和行动困难,她决定进行胃分流手术。我们讨论了手术的利与弊,以及可能的并发症。她相信这是一个实现人生首要目标的机会;也就是说,要减掉大量的体重。

我很支持她,因为体重对她的健康威胁越来越大,而且她的内科医生和心脏病专家在手术前对我做了承诺。她接受了手术,但一个星期后因大出血性中风而死亡。

6.

案例分析

在手术前的最后一次治疗中,她强调了继续与我见面的重要性,因为这让她能够处理自己的情感,感到被理解、被认可,而不是被评判。

自从她去世后,我开始质问自己:我应该基于潜在的风险而更加积极的反对她的手术吗?如果她早些结束治疗,她会考虑分流手术么?她的移情在多大程度上需要取悦或者引诱我,这对她做手术的决定起了几分作用?如果早些结束治疗,她的自主功能会恢复的更好么?

这些问题都无法得到确定的回答。然而,我相信,直到去世前,她的生活都因为持续的治疗而变得满足且有意义。

当我在决定写这篇文章的时候,我就考虑以D女士作为无止境的治疗的例子。由于命运的作弄,似乎是无止境的治疗以她的死亡写下了句号。反而,是我面临了单方面结束治疗的任务,并经历个人的哀伤过程。

尽管D女士的治疗接近了工人的结束标准,但出于对几个因素的考量,我们选择了继续治疗。也许,我们两个都在极力回避分离。

毫无疑问,她对我的依赖源于她与父母的关系发展受损,这是一个重要因素。我之所以成为同谋,部分原因是我早年的丧失体验,还有她积极的移情带来的持续的自恋满足感。不过,我相信,她和我经历的情感同调和理解,是无限期继续治疗的理由。

随着时间的推移,黛安和我发展成了一种“变革性的关系”或“特殊的友谊”(Cohen, 1994; Thompson, 1998)。此外,通过不断处理她的感受、冲突、梦、失望和成功,我们经历了共同的满足。在我看来,与我持续的自我客体关系对她来说比内化的关系更有治疗效果。

提出这个案例并不是说反对治疗的结束,而是指出结束治疗并不一定是治疗的最佳目标。另一方面,处理结束治疗带来的问题并充分的修通它们始终很重要。

这样做之后,如果病人选择无限期的持续治疗,随着心理成长和不断满足作为证据,无止境的治疗可能对病人来说更好。

回想起来,D女士去世之前关于持续治疗重要性的评论不仅切中要害,也为无止境的治疗提出了有力论据。然而,必须承认,我也可能把她的治疗经验理想化了,这可能是我对自己内疚和失落的一种防御。

7.

总结

文章回顾了一般结束治疗的标准,以及不结束治疗的各种原因。Freud(1937)对于患者达到最佳治疗结束标准的可能性有些悲观。在一个看起来实用却又模棱两可的注释中,他总结道:“分析工作的目的是尽可能地确保自我功能的最佳心理条件”。

大部分临床分析师会认同,接近结束标准为治疗的结束提供了充分的理由。理想情况下,当这些目标达到时,患者和治疗师会共同决定结束治疗。

然而,功能优化是一个主观上的判断,尤其是患者的这个部分。在我看来,这种评估仍然是患者的特权,需要治疗师的尊重。如果处理了对结束治疗的心理阻抗,但患者仍然选择继续治疗,以保持最佳功能和提高心灵觉知,那么这个观点就值得认真考虑。

有时,无止境的治疗带来的回报大于结束治疗的好处。如果D女士还活着,我相信她会赞同我的观点。

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