与沉默的精神分裂患者的工作

释放双眼,带上耳机,听听看~!

编者语

在精神分析工作中,难免会碰到一些沉默的场景。在极端的情况下,比如文中的精神分裂症患者,其沉默的持续时间甚至会引起分析师包括敌意在内的种种反移情。通过这个案例,希望能给各位分析师应对沉默的一些思路和了解。

1.

沉默

Freud(1904)认为沉默是治疗中的一种抵抗,他认为他的任务是消除障碍,使病人能够说出干扰移情发展和对最初创伤的重新体验的记忆。他观察到,当病人遇到精神冲突时,沉默等抗拒情绪尤其普遍。当病人沉默时,Freud(1910)要求病人说话。当病人说没有什么可说的了,Freud就假设有没讲出来的话。只要有人帮忙,病人就会说出来。

我们如何解决那些无法交流的、退行的病人对谈话的抗拒?这样的病人似乎完全放弃了意志。

Arlow(1961)指出,沉默可以起到防御的作用。在治疗的过程中,Arlow探索了在被意识阻隔的寂静中进行交流的方式。

他发现沉默可以防止本我或超我需求的危险释放,这些需求可能导致自我功能的中断。他注意到,在退行过程中,患者会经历高度复杂的情绪状态或令人困惑的身体感觉,或甚至无法形成语言化图像。

现代精神分析探讨了前俄狄浦斯时期成年患者的沉默。Spotnitz (2004)写道:

精神分裂症患者常常难以准确说出他想说的话,而且他倾向于使用原始的交流方式。他可能会用非常规的手势和肢体语言,来表达自己的想法和感受,而不是像他这个年纪的人那样用语言来表达。当他交叉或松开双腿、侧卧、踢沙发、分神时跳起来,以及通过他的面部表情、举止、甚至是他穿的衣服,他都在无意识地与人交流(p.102-103)。

大部分的自恋发展阶段是沉默的。孩子需要多年的时间才能成长为能够通过语言表达自己的经历的人。因此,当病人在分析师办公室里讲述自己的人生故事时,一些最震撼人心的时刻是无法用言语表达的,也就不足为奇了。

在沉默中,分析师可能会体验到患者的无助和链接断开的感觉,而困难的感觉可能会在沉默中徘徊,引发分析师的敌意。然而,由于沉默本身就是一种交流(Liegner, 2003),也许唯一的阻力就存在于分析师身上。过去和现在都淹没在寂静中,等待着分析者的身体和情感力量来对抗病人回归的拉力。

2.

案例背景

一位女性在17岁时就被送进了县医院的长期病房。她没有结过婚,没有孩子,也没在残疾人社区之外工作过。在她被允许接受白天治疗之前,她在县医院生活了近30年。我就是在这里和她见面的。我对她知之甚少,她的病历和自我报告空白的就仿佛是初诊一样。

她住在一个小团体里,就像在孤儿院一样,那里提供干净的衣服,安全的环境和食物。她的哥哥非常偶尔的会来看看她,给她几块钱,陪她出去吃顿饭。患者在我们的治疗期间一直使用氯氮平。

最初,我基本上只能利用我的反移情和对她肢体的观察,缓慢而无声的与她工作,渐渐地我意识到,她将自己朝向外部世界的攻击驱力全部切断了。而这导致她失去了在周围环境中,成为自我的动力。

作为对分析师所使用的现代分析方法的回应,她在交谈中有了一些进展,并表现出对周围的人和环境增加了兴趣。

这个案例中最值得注意的是,病人所表现出的有意义的沉默。自恋的防御机制(攻击她的自我)表现了出来,她的攻击驱力全都朝向了内心。她的声音和行为,使她看起来就像一个自成一体的发动机,哪里也不去,也不主动发起任何语言接触。

例如,这个互换发生在一个沉默的访谈10分钟后:

分析师:我今天应该讲话么?

病人:好的。

分析师:我能说些什么呢?

病人:我不知道。

从外表上,她看起来就像是一个受到照顾的婴儿。她的头发修剪的整整齐齐,穿着好几层合适的衣服。她的姿势就像是一个放了气的气球,当她坐下时,会像胎儿一样蜷缩在椅子上。她的基本需求看起来是被满足了——住所、食物和医疗护理——但缺少与他人的协调。

对于处于这种胚胎心理状态的患者,分析师必须适应患者的节奏,回到子宫时期,以使患者恢复生长过程(Meadow, 2003)。

3.

开始治疗

我们的关系开始于分析师的几个词语,然后是长时间的停顿,但是病人并没有试图交流。每隔精确的10分钟,都会提出一个客体导向的问题,而刺激水平的密切关注和关系的建立都基于这些问题。最后,尽管缺乏自发性,她还是给出了简短的回答。在她的语言中,一片虚无,感情淡漠。

分析师:你住在哪?

病人:公园广场。

分析师:那地方怎么样?

病人:挺好。

我产生了无法生存,无法呼吸的幻想。我觉得这死一般的寂静会影响我们的关系。这段关系已经被注定了;没什么好说的。我们之间没有任何东西能创造出一面镜子。有人要起身离开了,但是谁呢?

就像许多记录了与沉默的病人工作的分析师一样,我怀疑这是一种不可行的状态,并有一种习惯性的感觉——什么都不会发生。

我有种失落、愤怒、无能以及被消灭的感觉——这些是对自恋的反移情。我不想和她一起工作了。重点是什么?这个病人一片空白,自我封闭又沉默寡言,缺乏依恋也缺乏兴趣,这一切都太令人沮丧了。

沉默引发了我的敌意和无助感。我不知道什么是被期望的,或者如何提供可交流的渠道。或许这一切正是病人无法表述出来的感受。

随着时间的推移,这种感觉逐渐被一种诡异的平静所取代, Goldberg (1993)对这种平静的描述如此之恰当:

如果分离的时间过长时,就会激发婴儿无法忍受的仇恨和愤怒。在哭了又哭之后,婴儿终于安静下来。相比于继续表达愤怒,他反而会变得沉默,出奇地平静。他似乎很冷静,只是因为他已经不再向他周围的人提出要求。事实上,他正处于深深的哀悼之中,他的分离感过于深刻,就像Narcissus(自恋故事的原型)一样,他已经失去了对世界的兴趣。(p.101)

我觉得我只剩下了我自己——我自己的历史、思想、感情和形象。我在回忆童年被孤立的经历时体验了主观反移情。在我自己的治疗中,我详细地讨论了缺乏刺激的,空虚的过往。

我记得那是我住在一个偏远的乡下,尽管存在着不可逾越的物理和精神距离,但我还是形成了一种和他人沟通的模式。

我记得那时候,尽管我很渴望与别人交流,但当我真的有这种机会时,却不能够主动发起交流或者回应别人。

这些记忆似乎与病人的冲突很类似,我开始对她的经历产生移情,似乎她也不是那么怪异。

4.

沟通的开始

当我对病人产生兴趣时,我也培养了一种隔离自己的能力,这让我变得更善于观察,更能意识到她的感受。由此我开辟出了一个新的维度。

她的身体开始变成了一个活跃的人,像一组架子鼓一样保持着稳定的节奏:咂嘴、交叉双腿、弹跳膝盖、眨巴眼睛、看向我然后又移开视线。我开始积极地观察她的动作,以及思考这些动作是如何刺激我的感受的。

她试图用外部绝缘材料来抵抗任何接触感,这是可以直接观察到的——一层又一层的衣服,从靴子到扣紧的外套和绒线帽,她不多的客体取向问题之间保持沉默,并在好几个月里重复同样的空洞答案。

作为一项常规练习,我在访谈期间和访谈之外创作绘画,以便获得意识层面之外的反移情材料。我所创作的关于这个病人的画像显示出来一种愤怒的行为,我讲这些图像整合到我对她的行为、动作、非语言模式和沉默的观察中,以此构成了临床表现。

显然,她的身体透露出了无意识的交流(Zeligs, 1960)。我觉得我的任务,是在一个稳定和亲近的安全关系中(Spotnitz, 2004),建立可靠的非语言交流(Searles, 1965)。

我开始对非语言信息进行镜像(Blumenson 1993),我很自然地投入其中,但现在是以一种自信的、明确的方式。我像病人一样抽动、眨眼、上下摆动和转动身体。通过提供一个身体上的镜像,使得病人能够体验她自己的孪生形象。

这种镜像干预,支撑了无意识的内在冲动(Margolis, 1983),抵消了病人的期望——父母般的治疗师会反对她的行为和无意识需求。相反,病人得到的信息是,治疗师是她的同盟。

为了从情感上理解患者,我开始跟踪患者的增量变化(Blumenson, 1990)。我注意到她重复的动作有些慢,有些快。我感觉到满足、不安、愤怒、愤怒、快乐、渴望和恐惧。这些感觉引导我的干预,努力与她在情感上同步。

她的情感敏感性需要我稳定而安静的观察。例如,我发现当她对是否要待在一起感到犹豫时,她就会与我目光接触并迅速转移视线,当她准备好与我交流时,她的目光接触会放慢,时间会更长。

当她的肢体表现出她不是很紧张的时候,我就会问她关于参加的小组、她的工作、以及她最喜欢的话题,比如她的哥哥或者一起外出就餐。

5.

进展

之后发生了一些事情,引发了情感的力量。这些似乎从她对我感兴趣开始出现,例如,她盯着我看了一会,而不是像平时那样马上移开视线。

她的手一直插在口袋里好几个月了,我知道这是感情的克制,一种不情愿的表达。最后,在一次访谈结束时,她站了起来,以一个看似明确的手势将双手从口袋里抽出来,手掌向外展示给我看。这个手势伴随着她满意的微笑。

我很兴奋——就像一个为自己的孩子感到骄傲的母亲。这是一种表达感情、激情和动力的行动,而不是对感情的回避。我能看到链接的效果,因为病人越过了防御和症状,做了一个新的手势。

尽管我经常有空虚、无用和毫无意义的感觉,但我还是继续进行言语干预。目前仍没能和患者有真正的交流。

分析师:周围都有哪些团体呢?

病人:我今天去了F先生的团体。

分析师:这个团体是做什么的?

病人:是讲如何寻求帮助的。我很喜欢这个团体。

我继续镜映她的身体节奏,同时增加了一些轻微的修改,比如我点了点头,而这次她镜映了我的动作。其他的干预包括像往常一样模仿她吮吸,交叉或者舒展四肢,以及犹豫地目光交汇,但速度已经放慢了。

她点了点头作为回应,这是第一次表现出与我的同调。每次她重复我的动作时,我都觉得她试探性地接受了我的一些东西,而这种模仿似乎反映了一种牢靠的链接,似乎她正在牢牢抓住我。

第三件事是她开始对我微笑。那是一种不连贯的、奇怪的、不相干的感觉,在看了看我,然后离开我之后,又突然朝我微笑。Spitz (1965)发现,婴儿的微笑是目光接触后第一个主动的、有方向性的、有意图的行为。这是婴儿两个月时,对脸部完形的反应,六个月后微笑就发展为对爱的客体的反应。

尽管这些事件在治疗中令人兴奋,使人鼓舞,但它们与早期重复手势的模式交替出现。这使得我的感觉从兴奋渐渐滑落到以前经历过的无助感和羞辱感。

6.

开始语言交流

尽管病人的面部表情和肢体动作都有了一些改变,我对是否要继续治疗任然抱有疑问和担忧。毕竟我是一名分析师,所以语言的交流到底在哪里呢?

我永远都不确定应该说些什么,似乎没有什么话题能够引起她的注意,也没有什么话题对她来说是有意义的。尽管如此,我仍能感觉到她与人沟通的能力在不断增强。我意识到我忽略了这个治疗空间里的主题,比我自己和周围的其他客体,所以我问她:

分析师:我今天应该问些什么问题呢?

病人:我今天领了工资。我做了许多的包。我要求加薪。(她一停止讲话,动作就变快了)

分析师:我应该给你加薪么?

病人:是的,跟查理谈谈我加薪的事吧。我喜欢查理。他对我很好。他是给我们加薪的人。我下周二领工资。我做了很多的包。我们把12个打包在一起。工作后,我们有一个小时的抽烟和休息的时间。我会看钟表获取时间。

我学会了通过更多地提及自己和从病人的自我,来重新引导攻击驱力,并培养自恋的移情。

在这个阶段,她开始扩展她的语言能力。尽管她的语调依旧单调乏味,但这些干预带来了更频繁的对话和更广泛的话题。

通常,她会很隆重的宣布一件影响很小的事件,比如当她的辅导员计划离职的时候,她特别的激动。

这个男人是一个每天和病人一起在工作室工作的人,也是她日间治疗项目的主要负责人。她描述了他离开的细节时依旧毫无感情,就像在阅读专栏中的数字一样。

然而,在那次访谈的后半段,在沉默中,她痛苦的脸激发了我的恐惧感。这使我立刻想到了辅导员的离开对她造成的痛苦。她的感觉似乎被分离了,但又重新出现在了她的身体里。

治疗的进展和退行交替发生。她之前的行为模式会周期性的重现,比如说话减少,动作增加,像是摇晃、跳动、交叉又舒展她的腿。虽然效果一般,但仍有一些链接建立了。

病人:(她踢了踢腿,看了一眼腿又转移视线)到抽烟休息的时间了么?

分析师:访谈干扰到你的休息了吗?

病人:是的,这正在发生。

分析师:我阻止你抽烟了是吗?

病人:不, 我会是下一个。D(另一个病人)会等我的。他知道我在这儿。我在等着轮到我。他会抽两支烟,然后回到屋子里。(她停止了踢腿,眼睛落在了我身上)

我开始意识到,这些行为,比如踢腿和眼神交流的变化,都是为了降低内心的紧张感,或者表达无法言语的感受。我也认为这些动作是一种交流,示意该我说话了。

交谈开始取代行动,我更好地理解了她的手势和姿势的微妙模式,这表明她需要言语激励。当我适应了这些模式后,她身体上的躁动减少了,包括交叉和舒展她的腿,重复的咂嘴和吮吸。

虽然迟发性运动障碍在医学上被认为是不可逆的,但她确实没有在治疗过程中发过病。我开始高兴的对这个案例感觉到希望。

她对我的意识似乎增强了,在我们的交往中,她表现出了愉快的手势和表情。当她坐着的时候,她的姿势变得更开放而不像以前那样充满防御性。

她向我要食物、钱和赞美,但当我没有满足她时,她从来没有抱怨失望过。我们之间自发的,有链接的交流增多了。我还记得当她口头表达希望我为她加薪时,我的喜悦和自豪感。那是她第一次对我直接进行语言化的移情交流。

然而,大多数时候,防御性自恋依然存在,似乎她想保持共生状态的愿望是最重要的,因为这会导致她情绪特别激动。

有时,我会在一次访谈中看到进步和退行。有时,我们感觉关系很近,尤其是当我看到她一闪而逝的笑容时。

在其他时候,她会像摒住了呼吸一样完全不顾及我,沉默不语。感情仍然没能表达出来;可能是她太害怕了,以致于说不出话来。

然而,在一次最令人沮丧的访谈结束时,她开始表达对我的感谢。当时我想,感谢什么?我既希望她消失,又希望她能够与我多些链接和沟通。

然而,我对沉默的容忍却增加了交流沟通。更重要的是,沉默中蕴含着发自内心的真情实感。我在记录中写道:“我容忍自己的感情并接受她的凝视。我镜映着,我等待着,给她空间,让她能按照自己的步调前进”。

我对病人驱力模式的关注,表现在对她的节奏、她说话的质量和她的动作上的观察,使她的内心状态得到了更全面的表达。我通过镜映给病人一种情感双胞胎的印象(Spotnitz, 2004),治疗师成为了病人体验自我内心的一部分。

然而,这种自恋状态的破灭是无法完全避免的,而这能在环境不和谐的经历中强化自我。这些干预构建了“基于原初自我的新感知” (Meadow, 1992, pp. 94)。

7.

情感

当我的手离开计时器时,病人也立刻停止了调整自己的指针,她在每次访谈开始时都会这么做。

我开始在诱导交流一般的感觉中获得自信。反过来,她的自发性和情感范围也扩张了许多。她开始与我讨论她的愿望,并希望我关心她,给她情感表达以及细节的东西。认为我应该提供给她聚会、旅行、衣服、工作和钱。

这几个星期,她一直在讲说她相信我会带着她去乘船。当我进一步询问时,她说出了自己的幻想。

她和我一起开车去船上。一上船,我们就会被一根绳子拉着(我联想到脐带),启航到准确的100英寸外,然后到达一个舒适的、阳关灿烂的好日子里,海水温暖而平静(我联想到子宫)。那将是一次短途旅行。

这条船会载着病人、我和几个陌生人。而我则想知道这些陌生人是否有重要的意义。

我的第一个想法是,这些反映了我们的共生关系。只有我们两个人在环境中完美同调,而其他人都是“陌生人”。我的第二个想法是,陌生人是病人和我所隐藏的、不为人知的一面——潜意识。

治疗的下一个阶段集中于她对愿望、挫折和负面感受的直接表达。听到她谈起自己的挫折,我很吃惊,因为这些挫折肯定从我们的访谈一开始就存在。

她抱怨我让她待的时间太长,尤其是在她的抽烟休息时间,更没有满足她对金钱、工作、旅行和食物的欲望——这些感觉一直都存在。

当她走的太远时——象征性地越过了100英寸——我开始考虑提问题的时机,以便将她拉回到访谈中。当我尝试让沉默超过舒适点(航行点)时,她意识活动的躁动增加了,就像下面这个例子:

病人:(起先满足地安静着,随后开始随着身体的运动而变得躁动不安)

分析师:开始花的时间太长了吗?

病人:是的。

分析师:今天我该问些什么呢?

病人:我在看着钟表,注意时间。现在是两点钟了。我的这块表是我哥哥送给我的。现在还不是时候。我今天工作了。我做了好多包。(停顿)他们带我去理发了,我的发型好看吗?然后我们去吃了饭。我吃了三明治、甜点还有汤。那真不错。我们回家了。这里是你的办公室。我们什么时候去坐船?(她开始环顾房间)

投射的能量转移向了环境。我们一起打量着我们相遇的房间里有什么物品。她先通过眼神交流,然后通过口头交流,谈到家具、墙上的画和电脑。

她全神贯注的观察着房间里的东西,偶尔会擦一下身边的柜子。她讨论了钟表对她的重要性,以及同一间房间、同一个时间、同样的式样的重要性。我开始明白,周围的物体是被她内射的;它们正从云层中冒出来。这次访谈的节选进一步说明了这种新的认知:

分析师:(她直视着我,就这样盯了我很久。然后她快速地站起来并将身体转向钟表,研究了一会,接着她又坐下了。我想着这房间里的所有物件,以及她将这些都吸收进脑海里的渴望;我想象着一张唱片被烧了)

分析师:这个闹钟

病人:现在是一刻钟。(然而不是)

分析师:房间那边有什么?(她看着的地方)

病人:它很棒。

分析师:什么很棒?

病人:那里的那些盒子。

分析师:(对我来说,这些盒子似乎把她稳定在了椅子上,就好像它们在保护她的个人空间,抑制她的冲动)

冲动仍然压抑在她层层包裹着的身体里。比起扩张到一个可以成长的空间,她更喜欢保持安全。有时她会打开身体,但如果不小心打翻了什么东西,她会立刻恢复到蜷缩的姿势。

此时,时钟、书籍和家具仍然是客体的一部分。绻缩的身体控制着冲动,保护着周围的环境。渐渐地,感情开始爆发,即使他们已经被替换了。

分析师:(沉默了一会以后)我应该问些什么呢?

病人:我没拿到报酬(情感淡漠。开始安静的踢腿;她低下头,开始咳嗽。突然,她拿起一卷办公室里的胶卷)这是什么!?(带着厌恶)

在随后的一次访谈中,她抱怨说,她很生气,因为我没有为她举办生日派对。她抱怨我问的问题太多。在这个过程中没有意识活动的躁动,只有距离、伤害和愤怒。

我问:“我应该说点什么还是保持安静?”她严厉地回答:“保持安静!”并且用她的整个身体来表达她的感受。经过这么长时间,我一直在看着她展现并表达自己。这些访谈现在充满了以前只能用非语言来表达的词语,这些替代了被破坏的思想和感情。

8.

总结

在一开始,只有一片沉默。我经历了对抗和病人待在一起的反移情。解决了反移情的阻力之后我开始观察到病人的非语言模式。我经历了反移情的感应,镜映病人的非语言交流,她开始说话了,但仍然缺乏感情。

当我开始关注沉默中所蕴含的意义时,我变得更加能意识到自己的情感,也更能理解病人了。随着语言交流的机械性增加,病人的非语言表达减少了。随着之前阻碍着自发性干预的反移情被处理,病人开始表达她对情感的不满。

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心理学习

一个新手分析师的失误

2020-10-5 20:44:11

心理学习

做心理咨询还是被洗脑

2020-10-5 20:50:10

0 条回复 A文章作者 M管理员
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