案例研究:永无止境的病人

释放双眼,带上耳机,听听看~!

(文中的个人资料和诊疗记录都已经过修改处理)

1.

问题呈现以及家庭史

1993年,我第一次给E女士做评估,她是一个29岁的单身女大学毕业生,和室友住在她自己的房子里。她的症状是焦虑、抑郁、在封闭空间中人格解体,以及在与亲密家庭成员或在新的社会环境中出现间歇性的现实感丧失。

虽然E女士过去的个人经历在酒精和药物滥用方面留下了浓墨重彩的一笔,但在评估时,她已戒酒一年多了,还会定期参加戒酒互助会。她在青春期还有吸毒史,主要是大麻和可卡因,偶尔有无法确定的过度性行为。

E女士的父母在她四岁时离婚了,而母亲得到了监护权。母亲会把男朋友们带到家里来。病人在9岁左右至少被其中一个男朋友性侵,而这位母亲不相信女儿的话。E“容忍了它”,因为那时她的姐姐已经被儿童福利机构从家里带走了,她的姐姐曾被母亲的哥哥用身体虐待来“教她服从”,而她不想离开家。

母亲被描述为聪明但“对着你的脸”大吼的女性。她在事业上很成功,来自一个中上阶层的家庭,性格易怒,不稳定,不可靠,情绪波动大,在短时间内可能从非常爱孩子的状态,变成非常生气,辱骂和拒绝孩子的状态。她的规定前后不一致,一切都取决于她的情绪。如果母亲在某一特定时刻不能容忍孩子与年龄相适应的精力充沛的行为,她就会认为这是“不端行为”并且“勃然大怒”。而E女士作为最中间的那个孩子,是和平的缔造者。为了取悦母亲,她承担了大部分的家庭责任,希望得到认可和感激,而这期望很少能实现。

父亲是在退伍后,与母亲结婚了。根据家庭成员的说法,父亲非常“英俊”,工作努力,但在社交上很笨拙。由于父亲的“心理原因”,他们结婚不到6年就离婚了。E女士的父亲被诊断为“精神分裂症”,一直没有工作,现在住在一家养老院。E女士形容她的父亲“富有爱心”,“像个孩子”,判断力差,思想具体,衣冠不整,但“很讨人喜欢”。E女士是唯一一个监督父亲治疗的孩子,并为他安排了有监督的住所。

在成长过程中,E女士成了家里年龄最小的孩子的“替身妈妈”,即使这个孩子在个人成长和职业上都很成功,她仍然觉得有责任扮演这个角色。E女士最年长的姐姐,尽管拥有硕士学位,却一直没有充分就业,由E女士或母亲间歇性地供养。在青少年早期的精神治疗中,这个姐姐的功能水平被E女士描述为人格障碍水平。

作为一个商人,母亲非常成功,她把她的商业知识和她的钱分享给她的孩子们。不过,她与孩子相处的方式仍然像他们成长过程中那样反复无常。E女士和她最小的弟妹已经能够受益于母亲的商业知识,并能够成功地工作在相关的领域中。

2.

亲密关系

在评估的时候,尽管E女士对稳定的长期关系非常渴望,但她并没有成功地形成长期的异性关系。她约会过,但她不能有任何形式的性亲密。她会被闪回的记忆和恐惧淹没。在早期治疗之前和治疗期间,她的同性恋关系遵循一种虐待模式。她会寻找捉摸不定、难以猜测的伴侣,她们会在充满激情和拒绝之间摇摆不定,也会为自己的行为找各种借口。E女士会为争执承担责任,并请求宽恕。在这些关系中没有身体虐待的成份。如果对方拒绝原谅或离开,E女士就会暴跳如雷,跟踪这个前伴侣,想办法报复她。每一种极端的人际关系行为都是她与母亲关系的重复,并在最初与母亲的虐待关系的背景有关。

她目前几年的关系模式中显示着某种固着,但也在逐渐改善。E女士是她和她的女友两个人中最有成就的一个,也是家里的主要经济来源。但是伴侣吹毛求疵,反复无常。E女士能够看到伴侣如何为不该责备她的事情责备她。因此E女士也不再祈求“宽恕”或“理解”。她认识到自己在家庭中的积极作用,也认识到伴侣的局限性。她可以确认自己的经历,并承认当她请求确认时,她得到的确认完全取决于她伴侣的情绪。她意识到自己把对方“理想化”了,并为维持这段关系“付出了巨大的代价”,但她还没有准备好去独自生活。不过,她不太能容忍别人因为她知道自己不该负责的事情而指责她。她开始能表达自己的观点,而不用沉浸于她那种爆炸性的交流方式。

3.

孩子

大约35岁时,E女士开始表达想要孩子的愿望。我们两年中花了的大部分时间来讨论这个话题,讨论的内容涉及单亲妈妈,她对自己是否有能力成为一名母亲的担忧,以及怀孕方法的不同选择。和其他情绪化的话题一样,她对这个问题的陈述也是两极化、分裂的,好像在期待我做出批评和贬低自己的回应。在我们的会谈中,我小心翼翼地避免针锋相对的立场已成为惯例。我需要避免产生强烈的反移情感觉,这是E女士移情投射的结果,它会使我对她批判和贬低。

我们继续讨论她希望将来有可能怀孕的愿望。我意识到,作为一个单亲母亲,怀孕会给她的自我意识的早期整合带来压力。我们仍然在现实的环境下继续探索父母的角色,强调满足和挫折的内在角色,特别是作为一个单亲母亲所需要承担的角色。

病人知道我的婚姻状况和我的孩子们(我在办公室里保存了一张全家福照片)。鉴于她对我的个人现实情况的了解,继续讨论她想要为人父母的愿望,而不引发母亲和大姐经常对她提出的竞争性或贬低性的反应,是极其重要的。

经过三年的讨论,E女士开始使用人工授精,并在事后告诉了我。她需要我的赞同,但在事实发生之前,她不能相信我会支持她。人工授精的尝试持续了大约一年。每次她报告另一轮辅助生殖时,我的反应都会非常相似。我首先回应,表示支持和肯定她的行动并希望她能有一个积极的结果。然后我会在她与母亲和姐姐的关系中讨论她对我不赞成的恐惧。最后,我们将讨论信任问题,以促进我们的工作关系向前发展。

她没能通过人工授精怀孕。每次她来月经的时候,我们都会设法消除她的失望情绪。同样,她会在与我的互动中寻找任何我的放松或批评的迹象。与此同时,她会非常坚忍,对自己的失败不屑一顾。她会带着淡淡的微笑承认我这方面的说法,比如“你肯定不难怀孕”,然后继续谈论她的工作或她当时的关系。

E女士决定尝试试管婴儿。直到现在,每周接受精神分析导向治疗已经有十年了,E女士在治疗期间更公开地表达了做母亲的愿望。我们可以讨论荷尔蒙治疗对她身体和情绪的不稳定影响。经过两三次试验后,E女士怀上了双胞胎,但她的亲密关系开始走下坡路。情人对E的热情很低,这引发了她想把情人“带回到感情中来”的愿望。“我们经常在她和母亲的关系中讨论这种两极分化,利用这个机会帮助E女士重视自己爱和关心他人的能力。

虽然她对自己的身体健康状况非常担忧,但怀孕过程并无大碍。在怀孕结束时,她的伴侣表达了她对E强烈的矛盾情绪,她说她继续维持这段关系是为了避免因为怀孕而抛弃E女士,但同时对这段关系的未来表示怀疑。尽管E女士被她的爱人公开拒绝,E女士仍然继续努力维持这段关系。E女士的女友很难很难明确表达她对E女士的依赖,而且保持这段关系,也是因为她“对共同抚养孩子的可能性感兴趣”,而且E女士很顾家。

4.

事业情况

E女士从20岁起就有了一份有收入的工作。她是一名优秀的员工,很快被提升到更重要的职位。在治疗之初,她是该领域的全职雇员,而她的母亲在该领域取得了成功。经过大约三年的治疗,她开办了自己的公司,并继续为自己工作,稳步增长她的业务。

虽然她对商业情况的把握非常好,但她的管理能力有限。她倾向于雇佣那些她能够“拯救”的“聪明人”,但往往因为他们表现不佳而不得不解雇他们。意识到解雇员工的必要性,会使员工产生强烈的失望和失落感,这种感觉会转化为与员工的“爆炸性关系”。

这些经历都被用于在治疗中探索E女士对员工们的认同,以及她想要拯救员工的愿望,就像她希望她的母亲能够拯救她一样,尤其是在她十几岁的时候。她无法组织好工作关系,她对工作界限的模糊体现在她对员工们“爱她”的需求中,因为她的态度让员工感到仿佛在被虐待。到目前为止,她已经更成功地定义了预期的角色,恰当地分配任务,及时评估情况并避免情感冲突。

5.

治疗阶段和治疗方法

第一个三到四年主要治疗框架为E女士提供生理和心理的安全环境(Winnicott, 1965),让E女士可以探索她的现在和过去的经历,而不存在试图判断或贬值她现在经历的方式,她也开始概念化的理解这里面的区别(what Fonagy et al., 2002, would later describe as mentalization)。

在这段时间里,E女士持续地在访谈中报告她的压力、焦虑情绪以及当她面对她对爱人、家庭成员和/或员工时的那种自我批评的姿态。她以本周“最糟糕”的行为开始治疗。她的情绪释放既是挑衅,又是安抚。她的立场在我体内产生了强烈的反移情感受,如果把这种感觉付诸行动,我就会批评她、惩罚她、蔑视她。

这些对抗性的感觉让我对E女士形成的关系里,关系对象对她的一般回应有了第一手的了解:批评、轻视、指责和公开支持其他人的行为。我一直这样解释这个主体间(Brandchaft & Stolorow, 1994)时刻:“你在跟我说话,好像指望我不会相信你。好像你认为自己是唯一该受责备的人似的。我想知道你过去是否有过这样的经历,即你被指责为问题的罪魁祸首,然后又被要求解释当时的情况。我猜想在那个时候,你想要的是他们的理解,而不是指责和批评” 。

在E女士进行进一步阐述之前,她经常回忆起与母亲的互动,根据E女士的描述,母亲一直对E女士的经历持批评态度,对E女士的经历不屑一顾,并责骂她,虐待她。在她的联想之后,我们会回到她刚刚与我分享的人际经历之中,请她当下回顾一下她和另一个参与者的行为。我们首先会认识到E女士的夸张行为。然后,我们会回顾对方的什么行为引发了E女士的不当行为,我们会讨论其他可能的行为来回应E女士的情况,同时承认E女士的感受。我的叙述加上我对E女士的同情会减少互动的情绪基调,增加E女士对她经历内容的认知方式。E女士会开始“思考”她本可以使用的可能的行为做出回应,并表达她在未来遇到类似情况时想要使用这种更妥当的行为的愿望。

在治疗早期,E女士的亲密关系建立在对对方快速理想化的基础上。她没有意识到自己为了适应亲密关系的迅速发展而对自身欲望或愿望的否定。当对方(通常是未来的情人)回应她残忍的、未分化的、充满诱惑的关注,从而建立起一段关系时,我希望她也能给予同样的关注。然而,当她意识到对方无法以同样的方式回应时,她没有办法控制自己的愤怒。

如果爱人要求一些情感空间,E女士只能将这种行为解读为拒绝,并以极其消极的方式做出反应,随后又会后悔。这种混乱的亲密场景几乎每天都在上演。在她的亲密关系之外,E女士能够专注于她的工作,继续发展她的商业生涯。在职场里,她正在运用她获得的能力来否认她混乱的亲密生活,同时能够在她成长过程中学会这些知识的环境之外发挥作用。我们尽可能多地处理这种平行关系,而不让她感到被贬低或批评。

慢慢地,E女士开始控制住自己的怒气,“离开了房间”。E开始描述她的能力发生了缓慢但稳定的变化,作为一名经理,她对员工的管理更加有效,在母亲和兄弟姐妹不再那么担心他们的负面反应,同时也变得更加自信。她的亲密关系是最后一个发生改善的关系。这种关系重复了在母亲身上的那种模式——要么变得顺从、过分关心,要么纵容对方,试图“购买她的爱”。

过去的五年里,E女士一直在做母亲和成功企业家之间寻找平衡。她仍然害怕独自承担起做母亲的责任。结果她还是与那位公开承认想养孩子的伴侣留在了一起,但她经常表示E女士的身体对她缺乏吸引力。目前E女士还不能够停止让这个伴侣更真切,更热烈的爱她的间歇性的幻想。她听了我的澄清,并不表示反对,但仍然希望能有所改变。

E女士的进步体现在她能够接受伴侣对她的指责,其实这些指责都是伴侣自己的缺点,而伴侣并没有在自己身上看到这些缺点,反而是拿这些问题责备E女士。

现在,如果伴侣在朋友面前公开批评她,E女士可以直接面对她。谈到育儿,E女士开始注意到她的伴侣的方法太霸道,会损害孩子的成长,就像她的伴侣对待她的方式一样。

E女士开始在面对她的伴侣时更加自信,更频繁地对她的养育方法提出异议。在我们的访谈中,E女士变得更加顺从于她的恐惧,她怕自己如果更多地参与其中,会在情感上伤害,并“改造”她的孩子。她开始表达自己因没有被伴侣爱而感到的痛苦。与此同时,E女士也让自己意识到,她不需要同意伴侣的育儿方法,尽管她有多种商业责任,但在很多情况下,她为母亲这个角色做了更好的准备。

6.

治疗中的持续问题

E女士在为孩子提供持续的抱持性环境这一方面已经有了很大的进步,但她仍然对自己为人父母能力表示怀疑。她继续促进一种“安全依恋”,与她自己对母亲的依恋非常不同,她对母亲的依恋可以被认为是“不安全的”或“混乱的”(Shane, Shane, & Gales, 1997)。E意识到她内心深处对情感链接的渴望源于她成长过程中母亲给与她稳定的链接。E理解了她对孩子的基本信任感,即她对孩子的感受和给予孩子的感受。最近,E女士更多地参与到抚养孩子的过程中,她是个优秀的养育者。但她仍然担心,如果伴侣不在身边,她将无法成为一个称职的母亲。

同时,她可以更好地“心智化”(Fonagy et al., 2002)她的内在情绪状态,调节她的情绪反应,并思考她对孩子,以及有时对情人/伴侣的反应。和母亲或爱人在一起时,她仍然会做出不安全的反应,期望得到被爱的保证,但已经不像以前那么频繁。

E女士仍然无法持续地欣赏自己的职业上的成功,仍然以母亲的贬低和批评的内向型声音作为衡量标准。尽管E女士缺乏一致的内在自我调节来衡量自己的能力,但她仍然取得了事业上的成功,她的现实能力和对自己能力的确信感在缓慢的提升着。E女士继续接受着稳定,但最低程度的挑战,她倾向于理想化她的伴侣,同时贬低自己,作为让她生存下来的,与母亲关系的重复。

在大多数情况下,我们的治疗坚持每周一次的规律时间。如果我试图通过增加治疗时间或者加快治疗频率来加速治疗的进程,病人体验到的这种增强治疗会增加她的脆弱性,降低她的安全感。她会在访谈中表现出超然的态度,以强迫性的,单调的方式,对日常琐事进行详细描述,这会限制我们分析工作的效果。

目前,E女士能够认识到她在我的指导和培养治疗关系中的依赖,而不把这种治疗性的亲密体验为威胁、吞噬或毁灭。

7.

结论

这个案例表明,人格障碍需要一种改良的心理动力学方法,加上长期的治疗参与来促进性格的改变。该报告还表明,基于对旧人际关系模式的理解,可以通过发展更成功的人际行为模式来实现。对人际关系环境和随之而来的行为的精神动力学理解,加上在治疗性主体间经验的背景下对这些模式缓慢但持续的挑战,仍然是人格成长很好的选择。

截至2010年7月,我已经和E女士一起工作了17年680小时。治疗的长度,正如这个案例所显示的,不会干扰病人对她的生命进程的持续参与,并且可以促进里程碑般的持续成长。

参考文献见原文
The Interminable Patient: A Case History (2011). Journal of American Academy of Psychoanalysis, 39(1):199-208

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