精神分析视角下的新型冠状病毒肺炎应激性心理

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精神分析视角下的新型冠状病毒肺炎应激性心理作者:Jerome Blackman, 陈珏
Jerome S Blackman ,美国资深精神分析师,精神病学家,东弗吉尼亚医学院临床精神病学教授,美国精神分析师协会前任主席,美国精神分析学院认证精神分析学家,华盛顿当代弗洛伊德学会训练督导分析师陈珏,女,主任医师,医学博士,博士研究生导师,上海市精神卫生中心临床心理科心身病房主任文章首发于《心理学通讯》2020年 第3卷 第1期,72-76. doi: 10.12100/j.issn.2096-5494.220026。本公众号获编辑部及作者授权转载。欢迎大家参考并引用此文。可前往知网、维普下载本文PDF。

摘要:2019 年 12 月新型冠状病毒肺炎开始在武汉大流行,对人们的心理产生了一些影响,造成了长期的压力, 激发了大团体现象。疫情的危险所产生的情感把人淹没,导致刺激屏障(或 “ 过滤器 ”)功能退行。新型冠状病毒肺炎还引发了潜意识防御反应,包括强迫性清洁、逆恐行为、幽默和否认;全国数以百万计的家庭实行家庭隔离导致家庭冲突和未解决的童年问题反复出现,既往精神疾病加重;包括精神科医生、心理学家和精神分析师在内的健康工作者都经历了情绪耗竭。最后,在有感染或死亡病例的家庭中,人们观察到哀悼和创伤后现象有所延迟。在这些情况下,基于精神分析原理的不同干预措施都是有益的。关键词 : 病毒;精神分析;应激;冲突;防御机制

01.

精神科诊断问题

现实中潜在的致命性疾病(realangst)(Freud, 1926)使每个人都感到恐惧(Qiu, 2020)。因此, 对我们来说,遇到的一个问题是:“ 当个体经历这种真正的恐惧时会发生什么?”

按照常规的、推荐的预防措施并遵守隔离规定的人可以使用正常的自主性自我功能(现实检验、自我保护和判断危险的能力)(布莱克曼 , 2017),那些缺乏耐心和现实感的人自我功能受损,则会出现创伤性精神病。

具有边缘性人格结构的患者(Kernberg, 1975)可能会出现偏执、睡眠 / 觉醒周期紊乱,或精神运动控制能力下降、变得烦躁不安。人们的基本精神功能完好无损时,他们仍可能感到痛苦, 因为现实会激发当前生活中的个人问题,导致恐惧症或强迫症。现实中的危险也可能导致人们采用病理性防御,象征性地重复了过去的创伤(Blum, 2012)。

02.

应激

Selye 描述了外在危险所致的应激(1976, 2011),把应激反应描述为三个不同的阶段。第一阶段,他称之为 “ 警报 ”, 在这个阶段,当你意识到危险时,身体会产生压力激素,例如肾上腺素。

Selye 称第二阶段为 “ 抵抗 ”。身为精神分析师,笔者认为抵抗包括采取防御性行动(布莱克曼,2011;Blackman,2003,)与承受情感(Kernberg,1975)。

Selye的第三阶段称为“耗竭”, 这类似 于Kris(1956)所 说 的“劳 损 创 伤”(straintrauma)。精疲力尽时,焦虑或情绪耗竭的程度使人们无法再通过自我功能或防御机制来控制它,他们被压垮,出现功能失调,可能会体会到全身麻木。

03.

健康工作者相关的应激反应

敬业的武汉医护人员经历了情感耗竭(“ 精疲力竭”),他们无法获得必要的睡眠来 “ 补充” 免疫系统,无法使Blum(2004)所谓的“ 刺激过滤器” 恢复活力。

就如 ZhangXiaochun医生,在武汉连续工作了几天后,

“ 她眼睛很好,但她没有力气哭泣 …… 全世界的医生都达到了极限。物资和睡眠都不足 ……”(A, 2020-03-05)。照顾生病或被隔离人员的心理治疗师可能会采用逆恐(counter-phobia) 的防御机制, 因为他们承担了太多的风险。

尚未被感染的人仍在应对现实中的危险。治疗师需要为他们提供支持,即把对他人的情感理解言语化(Bion, 1963)。有些武汉人民建立了微信群, 分享生活信息。他们在情感上互相支持,以减轻压力。

04.

情绪传染

Slavson(1964, 1972)指出在具有凝聚力的团体中,人们可以通过就任何问题进行口头交流来“ 相互激励 ”。他们还可能运用 “ 相互感应 ”,即成员可使其他团体成员的情绪强度加剧。

当群体中发生相互感应、相互刺激和相互认同时,某些人的情绪过度会刺激其他人的情绪反应,从而导致通常所说的情绪传染或普遍恐慌。1929 年,纽约证券交易所(New York Stock Exchange)崩溃,在美国就出现了这种恐慌。

当大型群体中的人们变得焦虑时,他们可能会感到高度焦虑,出现失眠、使用拒绝的方法,或采用最小化的防御措施,因此未采取适当的保护措施。

Volkan 提出创伤的跨代传递,解释了大型团体中(例如国家) 既往众所周知的民族创伤如何再次重新激活(Volkan, 2011, 2014)。例如,大饥荒的经历可能导致整个群体在面对当前冠状病毒传播的危险时,更多关注食物的问题。他指出这些过去的事件,可以极大地加剧任何真正的危险。Volkan 将这些举世闻名的事件称为“ 选择的创伤 ”。

05.

适应性和适应不良的防御机制

疾病大流行的现实可能产生象征性的冲突。通常可以通过讨论、口头表达,有时甚至是幽默来适应性地处理简单的 “ 幽居病(cabin fever)”(留在室内感到不适)。

网络上有很多关于冠状病毒的笑话,例如害怕冠状病毒的北美人一直在上传墨西哥产啤酒 “Corona Extra” 的照片,并在底部标有 “ 现在您知道 EXTRA 的含义了 ”。南京的一位朋友张贴了一首打油诗:“ 不能笑,戴口罩 ”。

自我隔离会在不知不觉中触发人们以往的各种经历,特别是受到惩罚的经历。一位患有与冠状病毒有关的抑郁和失眠的武汉患者告诉作者:“ 我不能一直呆在家里。我觉得自己已坐牢。我能做什么?” 我指出, 她坐牢的想法无疑减轻了对某事的内疚感,因为坐牢是一种惩罚。她笑着回答:“ 我想杀了我的孩子们!他们让我发疯!” 她再次大笑,“ 哦,这是一个可怕的想法!” 实际上,她爱她的孩子,但是由于他们待在室内而引起的躁动很难处理。这一困难激起了她对生孩子的矛盾心理。一旦她能够表达出其杀人的幻想和内疚感,并将其与以前的冲突联系在一起,她的不适感就会大大减轻。

武汉的同事还报告说,有些人对自己的孩子大喊大叫,有时是出于绝望。但是,在其他情况下,吼叫和批评他人可能会无意识地代表一种幻想,即强迫某人聆听并保护吼叫的人(防御焦虑)。吼叫还可以带来幻想,认为可以减轻孩子的恐惧感(实际上,效果相反)。

人们出现的另一种症状是强迫性清洁,它是一种防御手段,可减轻人们对病毒感染房屋内各种物品的担忧(最新信息是该病毒可通过飞沫、物品和气溶胶传播)。

美国疾病控制中心(CDC, 2020)建议彻底洗手。纽约市每 72h 要对所有地铁进行一次消毒,该病毒在非活体表面上的平均存活时间是 72h(Johnson, 2020)。因此,清洁是防止再次焦虑的现实必要条件,但它可能会成为心理症状。如果人们没有暴露在病毒环境中而连续清洁房间,不睡觉,那么有可能出现强迫症状,以缓解现实引发的其他焦虑。治疗师在选择治疗方式之前,必须确定患者的人格功能水平(Kernberg, 1975)。

Blechner(1993, 1997)在有关美国 20 世纪 80、90 年代艾滋病流行的文章中发现,患有艾滋病的患者经常使用投射性指责的防御机制。这些艾滋病患者指责亲人、医生和各种官僚机构,以减轻羞耻、内疚和死亡恐惧。在中国人民乃至不同国家之间也观察到了相同的机制。

对使用愤怒、尖叫、投射性指责或强迫性清洁措施进行防御的患者,治疗师通常需要对其负面行为的防御目的予以诠释,表达理解,以缓解这些症状。

06.

哀伤和创伤后应激障碍

当亲人去世时,人们会有不同的反应。正常的悲伤需要有对逝者的情感释放、支持和言语化,悲伤的人们必须谈论他们所记得的有关逝者的好与坏的方面

(Freud, 1917)。如果人们不这样做,由于压抑悲伤, 他们很可能会发展出 Volkan(1983)所说的 “ 反应性抑郁 ”(reactive depression),他们烦躁、不开心、退缩。在这些情况下,需要向患者指出,他们避免悲伤是因为不想感觉到情感痛苦。Blum(1987)补充说, 人们会与逝者认同,但为了康复,丧亲者需要与幸存者形成认同。

研究表明在无法哀悼的人中会看到的另一种现象称为 “ 病理性哀悼 ”(pathological mourning)(Volkan, 1983)。在这种情况下,人们会携带属于逝者的物品, 比如戴了一根特殊的别针或其他东西,或者随身携带某些物品。它可以是代表死者的任何物品。在这种情况下,治疗师要准备好对人们轻声说:“ 我看到您戴着某个东西。” 他们会告诉你:“ 是的。这属于我失去的孩子或父亲。” 你可以对他们说:“ 我看到你一直在保留那个人的生命,因为面对他们离世真的是太痛苦了。”

现在,当治疗师进行 “ 再度悲伤疗法 ”(re-grief therapy)(Volkan, 1983)时,是与患者就悲伤一起工作,一起感到悲伤,他们可能会持续数天或数周的哭泣, 此时让家人与患者一起体会悲伤,进行交谈很重要。需要谨慎使用抗抑郁药,因为患者需要感觉到伤痛并能够对此进行讨论。Allen Frances 在他的书(2014)中批评 DSM-5,令人信服地提出正常的哀伤不应被视为精神疾病。

最 后, 创 伤 后 应 激 障 碍(post-traumatic stress disorder,PTSD)有诸多定义,其共识是必须发生了一 些 可 怕 的 事 情(American Psychiatric Association., 2013),例如,一位患者(本文中指代心理障碍患者) 的母亲感染了新型冠状病毒肺炎,已使用呼吸机,现实令患者恐惧母亲可能会病逝。PTSD 的发生发展在于患者首先会产生急性应激反应:短暂地干扰其清晰思考的能力、思维整合功能、抽象思维能力以及与现实的关系。在此阶段,治疗涉及对现实的理解,给予支持并进行讨论(治疗师被移情为 “ 好妈妈 ”)。

如果患者在母亲康复后仍然表现出情绪症状, 则可能患有 PTSD。PTSD 最常见的症状是因不堪重负而感到羞耻(Lansky, 2000)和特殊类型的梦(Renik, 1981)。这些梦与发生的事情非常相似。Renik(1981) 提出了“ 创伤梦”(traumatic dream)的理论。类似于“ 考试梦 ”(Freud, 1900),这种梦的功能是唤醒做梦者, 安抚创伤已经过去。

在此期间,治疗师可以告诉患者,创伤性梦的持续时间从几周到一两个月不等,并且梦境具有使人安心的功能。不过,几个月后,可能开始进行新的梦境, 这些梦境仍然包含有关病毒和疾病的某些信息,但又具有其他象征意义,这些被称为 “ 创伤后的梦想 ”。这些梦会反映一生中不愉快甚至是创伤的经历。因此, 对较早的创伤经历造成的冲突的探索和理解将是康复的必要条件。

PTSD 患者还可表现为穷思竭虑(思维反刍)。人们一直在思考可能发生了什么事情(“ 要是 ……” 这样的幻想)(Akhtar, 1996)。即使母亲已经康复,患者可能会想:“ 哦,我妈妈可能会死!如果她死了我们该怎么办?我父亲怎么办?”。“ 闪回” 本质上是事件的反刍记忆,可以有几个起源。有时患者会具有精神病性特征,他们的自我功能不堪重负。然后,他们可以具体地重构现实,并指责是病毒令自己混乱。既往有强迫症的患者本来已经有内疚感和敌对破坏性思维之间的冲突,但仍然会使用思维反刍和过度清洁的防御手段,但现在把注意力集中在病毒的现实危险上。治疗师根据强迫思维者的人格功能水平,采取复杂的干预措施来帮助他们(Kernberg, 1975)。

PTSD 还可以包括多种其他症状。有时人们会避开母亲生病的房间,或者表现退缩。治疗师可能至少还需面质和澄清其他 101 种防御行为(布莱克曼 , 2011)。

07.

关于隔离和教育

武汉的一位心理学同道说,一些被隔离的人的行为像婴儿。他们不愿自己拿东西,会要求喝热汤。这些患者正在使用一种称为“ 口欲期退行” 的防御措施

(Freud, 1946)来避免令人不愉快的情绪。此时,治疗师可以与他们讨论如何通过抱怨减轻恐惧感,然后讨论恐惧的现实。也许他们会透露出因感到羞耻而无法谈论恐惧。

在中国大规模的家庭隔离中出现的另一个问题是, 白天儿童必须待在家里。在网课开通之前,父母对孩子的学业中断感到特别担心,为了弥补这一点,他们严厉批评或惩罚孩子不学习。

李晓驷教授描述了一种综合征,其特征是中国父母希望自己的孩子成为学霸(Li, 2019)。中国历史上长达1300 多年的科举考试制度, 用来选拔官员。始建于隋唐时期,在宋朝完善, 明清时期蓬勃发展,在清末废除。

尽管这种制度在清末被废除,但 “ 金榜题名 ” 效应以及中国传统文化的劝学古训如“ 学而优则仕”、“ 书中自有颜如玉,书中自有黄金屋” 等,对中国历史的发展和中国人的思想产生了深远的影响。

治疗师须告知父母,如果在当前情况下儿童因不读书而受到过度批评或惩罚,他们将叛逆或退行。对于学龄期(潜伏期)儿童,父母可与他们一起玩涉及强迫性防御机制的游戏,如下棋、纸牌和教育性棋盘游戏,有助于保持儿童的学习能力,情绪更加稳定。迫使孩子只学习不玩耍的父母在潜意识层面使用了强迫的防御措施,目的是减轻自己的死亡恐惧。

中国父母通常担心子女的高考成绩,读哪所大学。现实中考试的失败会令父母感到羞耻,也会令子女感到羞耻。然而,在疫情隔离期间让孩子因羞耻而学习,在很大程度上减轻了父母的焦虑。这种教育方式的副作用是青春期抑郁症、倔强和注意力集中问题。

在其他情况下,如果父母决定不承认疾病的危险性来处理隔离所带来的压力,则孩子可能会认同父母的对疫情的轻视,但也会感觉到父母的焦虑。如果父母强迫孩子们学习,如同一切正常一样,父母就会在不知不觉中向孩子们注入自己的焦虑(投射性认同)。随后,孩子们会感到焦虑, 变得更加烦躁和情绪行为失控。

强迫孩子们不玩游戏的父母正在使用一种强迫症的防御措施来减轻自己对死亡的恐惧。父母往往会羞辱青少年,因为如果青少年不学习,那么回到学校后,他们可能会考试不及格。因此,治疗师可以向父母展示他们正在羞辱孩子的学习以减轻父母自身的焦虑感,由于在流行病期间采取严格措施,父母不自觉地使孩子更加恐惧和叛逆。

08.

小结

中国的疫情以及对隔离的需求,产生了各种类型的压力。有些人的反应是现实的,需要通过现实检验、社会合作和一些幽默来应对。

有些人表现出幽居病,需要得到支持,如果有明显的团体动力还需在团体层面给予干预。

另一方面,有些人具有个体化的表现:强迫性清洁,口欲期退行和某些精神病性(自我)退行。病前甚至既往已解决的神经症性障碍(焦虑和抑郁)会被激发, 既往病情(如矛盾情绪)也会加剧。

事实证明, 有关个体、团体和大团体结构的精神分析概念有助于理解这些方面的问题,并有助于在此基础上为治疗师提供不同的治疗性干预。

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